Dit formulier biedt de mogelijkheid om vragen op het gebied van acupunctuur en traditionele Chinese kruiden te stellen.
Voor een afspraak kunt u gebruik maken van het afspraakformulier.

De velden met (*) zijn verplichte velden.
Aanhef(*)
Kies een aanhef

Voornaam(*)
Vul uw voorletters in

Achternaam(*)
Vul uw achternaam in

E-mailadres(*)
Vul uw e-mailadres in

Telefoonnummer(*)
Vul uw telefoonnummer in (bijv. 010-1234567 of 06-1234567)

Vraag(*)
Beschrijf hier zo volledig mogelijk uw vraag

Beschrijf hier zo volledig mogelijk uw vraag

Type de tekens van het plaatje over(*)
Type de tekens van het plaatje over
VerversenOnjuiste invoer

De door u ingevulde contactgegevens worden te allen tijde vertrouwelijk en uitsluitend ten behoeve van de praktijkadministratie gebruikt.