Praktijk Zoetermeer
Mijn praktijk voor Acupunctuur en Traditionele Chinese Kruiden is gevestigd op de
Bijdorplaan 325 B
2713 SX  Zoetermeer

Bereikbaarheid per telefoon 079-8890489 of 06-51811380
even weken: dinsdag, woensdag en donderdag;
oneven weken: maandag, dinsdag, woensdag en donderdag.

Openingstijden:
even weken: dinsdag, woensdag van 07.00 tot 20.00 uur en donderdag tot 18.00 uur.
oneven weken: maandag, dinsdag en woensdag van 07.00 tot 20.00 uur en donderdag tot 18.00 uur.

Afspraakformulier

Door het invullen van onderstaand formulier kunt u uw voorkeuren voor een behandelingsafspraak opsturen. Neem bij het eerste consult uw BSN (burger service nummer) mee of vul dit in op onderstaand formulier. Vanaf 1 januari 2009 moet dit nummer verplicht vermeld worden op de rekening naar uw verzekeringsmaatschappij.

De velden met (*) zijn verplichte velden.
Aanhef
Kies een aanhef

Voornaam*
Vul uw voorletters in

Achternaam*
Vul uw achternaam in

BSN
Vul uw burgerservice nummer in

Geboortedatum*
Vul een correcte datum in (dd-mm-jjjj)

Adres*
Vul uw adres in

Huisnummer*
Vul hier uw huisnummer in

Postcode*
Vul hier uw postcode in

Woonplaats*
Vul uw woonplaats in

Telefoonnummer*
Vul uw telefoonnummer in (bijv. 010-1234567 of 06-1234567)

E-mailadres*
Vul uw e-mailadres in

Voorkeursdag*
Selecteer een voorkeursdag

Ochtend of middag*

Kies het dagdeel

Ziektebeeld
Invalid Input

Noem de belangrijkste klacht waarvoor u behandeld wilt worden

Type de tekens van het plaatje over*
Type de tekens van het plaatje over
VerversenOnjuiste invoer

De door u ingevulde persoonsgegevens worden te allen tijde vertrouwelijk en uitsluitend ten behoeve van de praktijkadministratie gebruikt.